Rak pęcherza moczowego jest jednym z częstszych nowotworów występujących u osób w wieku starszym (pomiędzy 60 a 70 rokiem życia), a jego częstość występowania znacząco wzrasta. Jest to czwarty (po raku płuc,żołądka i prostaty) co do częstości występowania nowotwór u mężczyzn (5,5% wszystkich nowotworów) i ósmy u kobiet (2,3%).
Od dawna znane są czynniki, które sprzyjają występowaniu raka pęcherza. Należą do nich zarówno czynniki związane z wykonywanym zawodem (narażenie na związki chemiczne, takie jak aminy aromatyczne, barwniki, kauczuk, anilina) jak i stylem życia (palenie tytoniu). Stwierdza się istotnie wyższą zapadalność na ten rodzaj nowotworu w grupie nałogowych palaczy.
Zasadniczym, najczęściej występującym rodzajem raka pęcherza, jest nowotwór wywodzący się z komórek błony śluzowej wyściełającej drogi moczowe. Stanowi on ponad 90% nowotworów pęcherza. Jest to tzw. rak przejściowokomórkowy (TCC – transitional cell carcinoma). Jego wzrost rozpoczyna się od błony śluzowej i początkowo ograniczony jest on jedynie do tej właśnie warstwy ściany pęcherza. Mówimy o raku powierzchownym. Leczenie na tym etapie jest stosunkowo proste i daje dość dobre prognozy. Z biegiem czasu nowotwór przenika do podścieliska (błony podśluzowej), grozi to zapoczątkowaniem inwazyjnego stadium guza. W miarę postępu choroby nowotwór zaczyna penetrować w głąb warstwy mięśniowej ściany pęcherza. W tym momencie mamy do czynienia z rakiem naciekającym.
Wrastanie nowotworu w obręb bogato unaczynionego mięśnia pęcherza grozi porwaniem komórek nowotworu przez prąd krwi lub chłonki i jego rozsianiem w postaci przerzutów. Leczenie raka naciekającego jest bardziej złożone, a rokowanie gorsze w porównaniu z guzami powierzchownymi. Dlatego tak istotne jest wczesne rozpoznanie nowotworu i właściwe postępowanie lecznicze.
U około 75-85% chorych, rak w chwili rozpoznania ma charakter powierzchowny. U pozostałych 15-25% chorych stwierdza się naciekanie błony mięśniowej lub przerzuty do węzłów chłonnych.
Zasadniczym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, czyli domieszka krwi w moczu. Zazwyczaj jest to bezbólowy krwiomocz ze skrzepami krwi. Może mieć on rozmaite nasilenie – od krwinkomoczu, wykrywanego na podstawie rutynowego badania moczu, do masywnego krwawienia makroskopowego (widocznego gołym okiem). Rak pęcherza może niekiedy dawać objawy o charakterze podrażnienia dolnych dróg moczowych (pęcherza i cewki), a więc potrzebę częstego oddawania moczu, bolesne naglące parcia na mocz, bóle w czasie mikcji (oddawania moczu). Objawy te sugerują zakażenie dróg moczowych, jednakże, jeśli wynik posiewu moczu jest ujemny (brak bakterii), a dolegliwości utrzymują się przez dłuższy okres, należy przeprowadzić badania w kierunku raka pęcherza. Postępowanie takie przyczynić się może do wczesnego rozpoznania choroby, na podstawie jej objawów, co przesądza niekiedy o lepszym rokowaniu.
Rozpoznanie raka pęcherza
Rozpoznanie wstępne może być ustalone przez każdego lekarza, do którego zgłosi się chory zaniepokojony obecnością krwi w moczu. W ramach tej diagnostyki należy wykonać badanie ultrasonograficzne (USG) dróg moczowych. Ultrasonografia pozwala na wykrycie prawie każdego guza nowotworowego pęcherza moczowego. Jest to badanie dokładne, nie obciążające chorego, nieinwazyjne. Niekiedy, w przypadku wątpliwości w badaniu USG, wykonuje się wziernikowanie pęcherza (cystoskopię) w celu bezpośredniego uwidocznienia guza i potwierdzenia lub wykluczenia jego obecności. Inne badania stosowane we wstępnej diagnostyczne raka pęcherza to urografia czyli badanie rentgenowskie układu moczowego, które poza obrazem pęcherza pozwala ocenić stan górnych dróg moczowych (nerek i moczowodów) oraz badanie cytologiczne osadu moczu, umożliwiające wykrycie komórek nowotworu w próbce moczu chorego. Kolejny etap rozpoznania raka pęcherza, a więc ustalenie stopnia zaawansowania i stopnia zróżnicowania nowotworu polega on na wycięciu guza (guzów) w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu, z dostępu przez cewkę moczową. Zabieg taki nazywa się elektroresekcją przezcewkową (TUR – ang. TransUrethral Resection). Wycięte tkanki guza poddaje się badaniu histologicznemu, które pozwala ocenić stan zaawansowania nowotworu tzn. głębokość naciekania poszczególnych warstw ściany pęcherza przez nowotwór oraz umożliwia ocenę stopnia złośliwości komórkowej raka. Oznaczenie tych parametrów jest konieczne do właściwego zaplanowania leczenia.
Ocena stanu zaawansowania guza uzupełniona jest badaniami dodatkowymi: RTG klatki piersiowej, badaniem izotopowym (scyntygrafią) kości, urografią oraz tomografią komputerową.
Leczenie naciekającego raka pęcherza moczowego
W tej postaci nowotworu leczeniem “z wyboru” jest całkowite usunięcie pęcherza moczowego. Odcinki jelita grubego lub cienkiego wykorzystywano da zastąpienia usuniętego pęcherza moczowego u kobiet już w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych naszego stulecia.
U mężczyzn poza pęcherzem wycina się gruczoł krokowy (prostatę) i pęcherzyki nasienne, zaś u kobiet – macicę wraz z przydatkami i częścią pochwy. Usuwa się również okoliczne węzły chłonne. Operacja tak nazywa się cystektomią radykalną. Cystektomia radykalna stanowi standard leczenia inwazyjnego raka pęcherza moczowego w większości krajów. Metody inne, jak radioterapia i chemioterapia, są znacznie mniej skuteczne..
Odprowadzenie moczu po cystektomii
Problem kalectwa, związanego z odprowadzeniem moczu z dróg moczowych po radykalnym wycięciu pęcherza, był jednym z głównych hamulców wstrzymujących zarówno lekarzy jak i chorych przed wyborem tej najlepszej metody leczenia raka pęcherza.
Obecnie, dzięki rozwojowi techniki chirurgicznej oraz po wprowadzeniu ulepszonych sposobów zaopatrzenia przetoki (stomii) moczowej cystektomia stała się zabiegiem standardowym w przypadku inwazyjnego raka pęcherza.
Spośród dostępnych czterech zasadniczych sposobów odprowadzenia moczu po radykalnym wycięciu pęcherza największa popularność zyskały:
- odprowadzenie poprzez izolowany fragment jelita cienkiego oraz
- zastępczy pęcherz jelitowy
Odprowadzenie moczu poprzez izolowany fragment jelita cienkiego (ileal conduit, ureteroileokutaneostomia) czyli operacja Brickera, polega na zespoleniu moczowodów z krótkim, wyizolowanym odcinkiem jelita cienkiego, który stanowi łącznik pomiędzy moczowodami a skórą. Na powierzchni skóry brzucha wytwarza się otwór przetoki moczowej, którą wypływa mocz. Przetoka ta (stomia) zaopatrzona jest zbiornikiem opróżnianym okresowo przez chorego. “Ileal conduit” jest wartościową metodą o ustalonej skuteczności. Po wprowadzeniu nowych klejów oraz ulepszonych, szczelnych zbiorników operacja Brickera, mająca mały odsetek powikłań i umożliwiająca najszybszą rehabilitację chorego, stosowana jest szeroko w leczeniu raka pęcherza.
Pęcherz zastępczy
Zastępczy pęcherz jelitowy jest zbiornikiem wytworzonym z fragmentu jelita, który, po odpowiednim uformowaniu i wszczepieniu moczowodów, zespala się z cewką moczową, umożliwiając oddawanie moczu przez cewkę. Zasadniczą przewagą tego odprowadzenia moczu jest nieistnienie przetoki moczowej na brzuchu. Dwie pozostałe metody odprowadzenia moczu, tzn. wszczepienie moczowodów do odcinka jelita grubego – esicy (ureterosigmoideostomia) oraz tzw. szczelny zbiornik jelitowy stosowane są rzadziej.