Streszczenie
Udało się zdiagnozować pacjentkę lat 52 z ogromnym,wodniakowatym ujściem prawego moczowodu, który objawiał się wodonerczem prawostronnym wraz z poszerzeniem moczowodu. Po endoskopowym nacięciu torbieli dolegliwości, które zgłaszała chora pod postacią bóli lędżwiowych całkowicie ustąpiły, kontrolna urografia i badanie ultrasonograficzne układu moczowego wykazało jego prawidłową budowę.
Wstęp
Ureterocele czyli torbielowate rozszerzenie ujścia moczowodu może powstawać według wielu autorów jako: wrodzone zwężenia moczowodów w okolicy ujścia pęcherzowego; przerwanie błony śluzowej Chwalla zamykającej ujście zawiązka moczowodu; niedorozwój mięśniówki końcowego odcinka moczowodu oraz nieprawidłowe połączenie pączka moczowodowego ( zawiązek moczowodu) z zatoką moczowo-płciową (zawiązek pęcherza).
Objawami klinicznymi ureterocele są bóle okolicy lędźwiowej, krwinkomocz, czasami ropomocz oraz częstomocz dzienny i nocny. Efektem utrudnionego odpływu moczu z nerki jest poszerzenie górnego odcinka dróg moczowych zaczynające się poszerzeniem moczowodu, a następnie miedniczki i kielichów dając w efekcie obraz wodonercza. Diagnostyka ureterocele obejmuje badanie urograficzne wykazujące torbielowate poszerzenie ujścia moczowodowego, kształtem przypominające „ głowę kobry”, badanie ultrasonograficzne układu moczowego oraz cystoskopię, która jest rozstrzygająca.
Opis przypadku
Do naszego do szpitala urologicznego w styczniu 2003 została przyjęta chora – lat 52. Od kilkunastu dni skarżyła się na tępe bóle w prawej okolicy lędźwiowej. W wywiadzie leczony napadowy częstoskurcz nadkomorowy, wycięcie wyrostka robaczkowego w 19 roku życia. Chora paliła 10 papierosów dziennie. Ambulatoryjnie wykonane badanie ultrasonograficzne wykazało wodonercze prawostronne z poszerzonym początkowym odcinkiem moczowodu, ścieńczałą warstwą miąższową nerki, bez obecności złogów, nerka lewa o prawidłowym położeniu , kształcie i budowy. W urografii stwierdzono jednoczasowe, obustronne wydzielanie środka kontrastowego, wodonerczowate poszerzenie układu kielichowego nerki prawej, pogrubiony do 25 mm moczowód prawy, widoczny na całym przebiegu. Nerka prawa wyraźnie obniżona w stosunku do nerki lewej, dolny jej koniec znajdował się na wysokości wyrostka poprzecznego L4. Lewa nerka o prawidłowej budowie kielichowo-miedniczkowej, moczowód widoczny fragmentarycznie, nieposzerzony. W cystogramie urograficznym widoczny owalny ubytek środka kontrastowego w części prawej, górnej sięgający 40mm. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono jedynie bakteriurię ( obfita flora bakteryjna) i leukocyturię (6-8-10 leukocyutów w polu widzenia). Z rozpoznaniem wodniaka prawego ujścia moczowodowego chora zakwalifikowana została do planowego zabiegu endoskopowego celem nacięcia zmiany. W trakcie zabiegu cystoskopowo stwierdzono bańkowate poszerzenie śródpęcherzowego odcinka prawego moczowodu, niezmienione ujście lewego moczowodu, śluzówkę pęcherza gładką, o prawidłowej barwie i ukrwieniu. Za pomocą noża Collingsa nacięto ureterocoele w wymiarze podłużnym. Założono cewnik Foleya. Przebieg operacji i okres pooperacyjny niepowikłane, cewnik dopęcherzowy usunięto w III-ej dobie,pacjentka wypisana do domu w dobie kolejnej. Kontrola ambulatoryjna w 14-tej i 40-tej dobie po operacji obejmowała wykonanie badania ultrasonograficznego i kontrolny posiew moczu . Posiew moczu okazał się jałowy, badanie USG wykazało ustąpienie wodonercza prawostronnego. W 60-tej dobie po zabiegu wykonano kontrolną urografię stwierdzającą nieznaczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego oraz moczowodu nerki prawej, obraz nerki lewej i pęcherza moczowego prawidłowe.
Omówienie
Wady rozwojowe układu moczowego na przebadanym materiale 4549 pacjentów występują w 5,49% , inne źródła mówią aż o 10,0% . Torbielowate poszerzenie ujść moczowodowych dotyczyć może jednego, częściej lewego moczowodu lub nieco rzadziej obu. Rozważyć należy współistnienie tej wady rozwojowej układu moczowego z kamicą , sprzyja jej zakażenie układu moczowego, nie usunięcie przeszkody w odpływie moczu powoduje nawrót kamicy.
U większości chorych, zwłaszcza w początkowym okresie, wypadnięte ureterocele łatwo odprowadza się do pęcherza. Przy dużych rozmiarach i dołączającym się obrzęku ściany dochodzi niekiedy do uwięźnięcia i martwicy wypadniętej ściany, co wymaga doraźnego leczenia operacyjnego. Endoskopowe nacięcie „nożem zimnym” jak pokazuje powyższa praca daje zadowalający efekt leczniczy, z nowych metod leczenia ureterocele należy wymienić zastosowanie lasera holmowo- yagowego, który dzięki wytworzeniu strefy termicznego cięcia sięgającej 0,5 do 1 mm powoduje odpowiednia hemostazę.